治疗肝病名方“一贯煎”的适应病证及应用指征

 

从历代医籍中收集到一贯煎验案38则，或用原方或在原方基础上稍作加减取效，其中该方创制者魏玉横验案有23则，王孟英验案7则，章真如医案2则，裘笑梅医案2则，张泽生、姜春华、谢海洲、王渭川验案各1则。由验案记载内容，结合对魏氏及后世医家有关一贯煎论述的资料分析，认识一贯煎的临证应用。

 魏玉横验案 

◆ 治范康侯胁痛伴胁下有块案

◆ 治方某胁痛伴胁下有块如盘案

◆ 治詹渭丰母胁痛案

◆ 治卢玉川久病胁痛案

◆ 治关太孺人胁痛吐血案

◆ 治徐宇治胁痛呕血伴舌疮案

◆ 治僕甘年吐血伴巅顶抽掣痛案

◆ 治宋复华兄尊堂长夏泄泻案

◆ 治复华令正五更泄泻案

◆ 治褚某泄泻案

◆ 治项秋子尊堂泄泻伴胁痛案

◆ 治杨氏子肝动气症案

◆ 治朱武章疔后得喘伴脚肿案

◆ 治汪氏甥疝症案

◆ 治鲍二官疝痛案

◆ 治鲍渌饮妹病厥案

◆ 治胡乾若室人虚损案

◆ 治徐德滋女倒经案

◆ 治胡田室人胎漏案

◆ 治俞氏儿疳疾案

◆ 治宋复华兄痃癖案

◆ 治王某劳伤案

◆ 治金封翁中风后眼花失明案

 

 王孟英验案 

◆ 治邱氏瘕聚案

◆ 治沈寅甫令正少腹聚气案

◆ 治庵令宠痰嗽巅疼案

◆ 治顾应如茂才久患痰嗽案

◆ 治周岚仙心烦虑乱案

◆ 治若蕖稚息经行发热案

◆ 治谢再华室人齿痛案

 

 章真如验案 

◆ 治夏某慢性乙型肝炎胁痛案

◆ 治孙某慢性肝炎胁痛案

 

 裘笑梅验案 

◆ 治王某某闭经伴胁痛案

◆ 治王某某痛经伴胁痛案

 

 张泽生验案 

◆ 治尹某慢性肝炎胁痛案

 

 姜春华验案 

◆ 治杨某慢性肝炎胁痛案

 

 谢海洲验案 

◆ 治林某某脏躁案

 

 王渭川验案 

◆ 治顾某某齿衄久延案

 

 

01

魏氏创制一贯煎的立意

仔细分析魏氏23则验案可见，其治疗内伤杂病从养阴疏肝悟入，并在临证中一以贯之，故他用“一贯”来命名其传世方。

 

一般医家治肝郁气滞用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等疏肝解郁，以复肝气条达之常，其对于肝郁气滞初起并无不当。但问题在于肝郁日久，极易化火而伤及阴血，此际若再以常法疏肝，则其用药不免过于香燥，必致阴血愈亏，肝气愈滞，肝火愈炽。

 

为此，后世医家琢磨出了“水中疏木”法。明代薛己常以逍遥散和六味地黄丸合方用之，为用此法开创者。之后高鼓峰制成一方，名“滋水清肝饮”（六味地黄汤加柴胡、白芍药、当归、枣仁、栀子），该方较之常法疏肝，确别开生面，但对其疗效，后世医家评说不一。

 

魏氏云，此方“予早年亦尝用此，却不甚应，乃自制一方，名一贯煎。用北沙参、麦冬、地黄、当归、杞子、川楝六味，出入加减，投之应如桴鼓。口苦燥者，加酒连犹捷。可统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕、一切肝病”。

 

滋水清肝饮和一贯煎，主要有两点不同：魏氏强调补养肝体，认为滋水清肝饮中柴胡、茯苓、泽泻、丹皮等有损肝阴，故均弃之不用；一贯煎组方用药以脏腑制化关系为依据，内含滋水涵木、养金制木、培土抑木、金水相生诸法，较滋水清肝饮单纯用水中疏木法更为全面。因其组方严谨，配伍精当，故在临床上有显著疗效。

 

 

02

一贯煎的适应病证及应用指征

 适应病证

 

从上述38则验案归纳，一贯煎可用治胁痛、吞酸、吐酸、疝气、瘕聚、痃癖、吐血、泄泻、喘证、痰嗽、巅痛、厥证、虚损、劳伤、情志病（脏躁、心神烦乱）、月经病（闭经、痛经、倒经）、妊娠胎漏、小儿疳疾、眼花、失明、齿痛、齿衄等疾患。

 

以上病证，内、外、妇、儿、眼、口腔科病均有，但大都不超出肝病范畴。如胁痛、疝气、巅痛，均为肝经循行部位的病候；瘕聚、痃癖则多由肝动气所致；肝木横逆，每侮其所胜，致脾胃受病，引起脘痛、吞（吐）酸、泄泻及小儿疳疾等；肝主情志谋虑，故情志病主用疏肝解郁法在情理之中；女子以肝为先天，其经行以厥阴为主，故月经病、女科病常从肝论治；眼为肝之窍，肝伤血少，故令眼花失明；木火刑金或上逆，故痰嗽、喘证、齿痛、齿衄遂作；肝阳上亢化风易引起厥逆；肝阴亏虚日久，每酿致虚损、劳伤。

 

对此魏氏深有体会，故他在表述一贯煎主治时用“可统治”三字开头，列举数证后，再以“一切肝病”收尾，可谓要言不繁，鞭辟入里。其中“一切肝病”四字，是有中医学特指丰富内涵的“肝病”。

 

魏氏对“肝病”有独特领悟。曾诊疗一久喘患者，魏氏给予养肝之剂而愈。隔数年后“忽患症如疠风，眉毛脱落，面额褪皮，皮去肉色又如白癜风，耳前后目上下多生小疖，乳旁及腿上亦有，颇多脓血”。

 

魏氏认为“此即往时喘之变症耳。良由肝火炽甚，火极似风，上淫于肺，盖火就燥也。前在经络则为喘，今在皮毛则为疡”，仍予一贯煎化裁治疗，结果“五十剂而愈”。

 

案后，魏氏云：“肝木为龙，龙之变化莫测，其于病也亦然。明者遇内伤症，但求得其本，则其标可按藉而稽矣。此天地古今未泄之秘，《内经》微露一言曰‘肝为万病之贼’六字而止……余临证数十年，乃始获之，实千虑之一得也。世之君子，其毋忽诸。”可见，魏氏诊病心得体现于一贯煎的制方深义中，即从补养肝阴入手，以养阴疏肝法统治“肝病”乃至内伤症。医道当从参悟入门，魏氏是从“肝为万病之贼”一语悟入而登堂入室。他灵活化裁一贯煎的用药套路，不拘昔人成法，并颠覆了“肝无补法”的旧论，值得深入加以研究。

 

 

 应用指征

 

可从两方面来考虑：重视临床应用本方实践中提炼的主治症；在所收集的38则验案中，搜索包括面色、舌象、脉象等出现频次较高的其他见症。据此，可总结出一贯煎的应用指征：

◆ 胁痛，吞（吐）酸，疝气，瘕聚，脘腹胀痛；

◆ 口干或口苦，面赤或面青；

◆ 舌红、苔少而干，脉弦或弦细，或弦数，或弦细带数。

总之，本方适用于肝肾阴虚、血燥气滞变生的各种病症，如见到舌苔厚腻滑润的寒湿之证，则当忌用。

 

 

03

一贯煎化裁应用的规律

根据魏氏本人23则验案分析，其应用本方的加减化裁心法大致如下：

 常用药物

 

全方6味药，地黄、枸杞绝对是主药，无案不用；沙参（21/23）、麦冬（22/23）应用的频次也很高，几乎每案必用；川楝子（7/23）痛症用，如胁痛、胃痛、疝气痛等，几无例外；当归（3/23）用得较少，可能是对其辛香走散之性仍有顾忌。

 

 

 加用药物

 

魏氏应用本方，常加用的药物有瓜蒌仁（9/23）、薏苡仁（7/23）、黄连（7/23）等。

 

 

瓜蒌仁不但能润燥开结、荡热涤痰，且有舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急的效用，故魏氏常将之与地黄、枸杞、沙参、麦冬等药配用。

 

薏苡仁生用，利湿健脾、清热化痰，与瓜蒌仁配伍，相辅相用。至于黄连，魏氏主要用于清热止泻，4则泄泻验案，无一例或缺。此外则用以清火热，凡肝火上逆之证，或口苦燥者，每加用之。

 

黄连用量较小，在四五分之间，且多用酒炒，治血证则炒焦用。除上述3药外，魏氏还擅用枣仁，且每将它与枸杞配对，认为此两药合用，与人参作用相当。

 

 

 其他经验

 

再对魏氏以外的其余15则验案进行分析，发现其中亦有些化裁心得值得总结。

 

如章真如应用一贯煎时，每加郁金、白芍药两药，定名为“加味一贯煎”。他认为郁金配川楝子可增强疏肝理气、活血散瘀作用；白芍药配当归可加强养血柔肝、活血止痛作用。

 

此外，王孟英治情志病加牡蛎、龟板，并合甘麦大枣汤同用；王渭川治肝火上逆引起的齿衄证，将该方地黄选为鲜生地黄，再加生白芍药、牛膝引血下行的经验，均有参考价值。

 

 

从以上论述看出，若欲掌握某首古方的适用范围、应用指征和灵活化裁的心法，详尽考察其古今验案是其中的一条重要途径，此种研究方法可称之为“以案证方”，对促进中医经典方的研究与应用有一定的可取性和实用性。

 

 

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